Assurances Malus auto résilié assurances malus sos voiture

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	Devis SOS automobile - Assurance Malus

Véhicule à assurer :
S'agit il d'un véhicule transformé ?	oui non
Marque du Véhicule :
Modèle (ex. clio RXT 1.9 D):
Type mine (voir carte grise) :
Nombre de chevaux fiscaux :
Numéro d'immatriculation
Date de 1ère mise en circulation :

Garantie souhaitée :
Responsabilité civile - Protection juridique
idem + vol, incendie, bris de glace
Idem + dommage tous accidents
Garantie du conducteur

Votre assureur actuel :
Nom de la compagnie
Numéro du contrat actuel
Coefficient Bonus / Malus	(ex. : 1,20 ou 0,90)
Acquis à l'échéance du
Est-il toujours en cours ?	oui non
Si non, date de la résiliation
A t'il été résilié par la compagnie ?	oui non

Vos antécédents :
Au cours des 5 dernières années d'assurance, le souscripteur a t'il fait l'objet des sanctions pénales ou administratives suivantes :

•Suspension de permis de conduire	oui non
Si oui, indiquez la durée de suspension	mois

•Sanction pour alcoolémie	oui non

Si oui, indiquez : la durée de retrait du permis	mois
ou si vous avez fait l'objet d'une annulation de permis	oui non
Quel a été le taux d'alcoolémie relevé
Le test d'alcoolémie a été effectué à la suite :
– D'un contrôle sans accident
– D'un accident sans blessé
– D'un accident avec blessé
Expliquez à quelle occasion et dans quelle circonstance vous avez absorbé de l'alcool :

Joindre obligatoirement la copie de la décison judiciaire

Accidents déclarés au cours des 5 dernières années

Date du sinistre	Nature du sinistre	Responsabilité	Coût (si connu)
			€
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Pour nous permettre de vous faire une proposition d'assurance, merci de nous adresser :
soit par fax au 03.29.56.75.23,
soit par courrier ( 3 place Saint-Martin - B.P. 229 - 88106 SAINT DIE cedex),
soit par E-mail ( ) ,
les documents suivants :

le relevé d'information
la copie du permis de conduire
la copie de la carte grise
la copie de la décision judiciaire (si suspension de permis)

Pour que notre proposition d'assurance malus soit valable, vous devez attester de l'exactitude de vos déclarations en cochant la case suivante :

(merci de bien vouloir compléter tous les champs du formulaire)

Souscripteur :
Nom :
Prénom :
Société :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
E-mail :
Téléphone :
Fax :
Date de naissance :
Sexe :
Date de Permis :
Profession :
Usage du Véhicule :

CABINET BARTH - 3 place Saint-Martin - B.P. 229 - 88106 SAINT DIE DES VOSGES cedex
Garantie Financière et Responsabilité Civile conforme aux articles L 530.1 et L 530.2. du Code des Assurances
Siret : 335 048 815 00021

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